子宫颈高级别上皮内病变包括高级别鳞状上皮内病变（high grade squamousintraepithelial lesion, HSIL） 及原位腺癌（adenocarcinomain situ, AIS），后者也称高级别子宫颈腺上皮内病变（high-grade cervical glandular intraepithelial neoplasia, HG-CGIN）。近20年来，关于子宫颈上皮内病变的分类几经演变，见表1。
本共识参照第五版世界卫生组织（WHO）女性生殖器官肿瘤分类[1]。HSIL包括子宫颈鳞状上皮内瘤变（cervicalintraepithelial neoplasia, CIN）2 级和3级，主要由高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染后引起，细胞有明显的异型性，核分裂象增多。美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）推荐采用HSIL（CIN2）、HSIL（CIN3）的报告形式[2]。其中CIN2的诊断具有重复性差的特性，可能包含部分组织形态学类似CIN1或CIN3的病变，虽然生物学标志物p16INK4a蛋白可作为辅助诊断并判断预后的指标，但强调不能过分依赖p16INK4a蛋白标志物的检测，仍需结合组织形态学表现做出诊断。AIS/HG-CGIN是子宫颈腺癌的前驱病变，绝大部分AIS与高危型HPV感染关系密切，特别是HPV16、18亚型感染，50%的AIS与 HPV18感染相关[3]。如果AIS不进行治疗，进展为浸润性腺癌的风险较高。病理学表现为子宫颈黏膜柱状上皮及子宫颈内膜腺体被覆上皮细胞具有恶性细胞特征，但腺体结构保存，病变局限于原有的小叶结构内。免疫组化染色病变腺体p16阳性，雌激素表达受体（ER）和孕激素表达受体（PR）表达降低或完全缺失，Ki-67指数增高。
2. 子宫颈高级别上皮内病变的自然转归
（1）子宫颈鳞状上皮内病变
从高危型HPV感染到自然进展为子宫颈癌需要数十年的时间。通过子宫颈癌的筛查发现CIN，并对HSIL进行治疗，可以使子宫颈癌的发病率明显下降。CIN的自然转归有消退、持续和进展三个方向。其中CIN3具有更高进展为癌的风险，模型估计未经治疗的CIN3，平均13年有15%~23%会发展为浸润性癌[4]，终身风险为40%[5]。回顾性队列研究显示，未正规治疗的CIN3患者30年内有31%的进展为浸润癌；而接受常规治疗的妇女30年内子宫颈或阴道穹隆患癌的风险仅为0.7%[6]。CIN2的风险介于CIN1和CIN3之间。研究表明，在CIN2中，50%患者会在两年内自然消退，32%持续存在，只有18%进展；＜30岁年轻女性则有60%消退、23%持续以及11%进展[7]。
（2）子宫颈原位腺癌
具体的进展率和逆转率仍不清楚。AIS发病的中位年龄为30~39岁，多数无症状，少数患者出现异常阴道出血。子宫颈腺上皮病变的早期病变同样依赖于筛查，但细胞学诊断子宫颈AIS的准确性仅约50%，故通过单一细胞学检查结果容易导致AIS的漏诊[8]，高危HPV检测可提高AIS的检出率，78%的AIS或浸润腺癌可表现为细胞学和HPV检测均阳性，故推荐HPV和细胞学联合检测[9]。从临床发现AIS到发展为早期浸润癌，通常间隔时间至少是5年[10]。AIS锥切术后切缘阳性和阴性患者的复发率分别为19.4%和2.6%，与切缘阴性相比，浸润性腺癌更常与切缘阳性相关（0.1% vs. 5.2%）[11]。
二、阴道镜评估在子宫颈高级别上皮内病变管理中的作用
我国已制定了有关阴道镜应用的中国专家共识[12-13]。对阴道镜检查的指征及注意事项做了明确的规定。这里重点提出阴道镜在子宫颈高级别上皮内病变治疗前评估及治疗后随访的作用。根据阴道镜下观察宫颈转化区类型，确定子宫颈切除范围和深度。强调在子宫颈高级别上皮内病变治疗前，需要在阴道镜下再次观察并确认病变部位及范围，治疗后随访中有高危因素要转诊阴道镜等。
1. 阴道镜检查在子宫颈高级别上皮内病变治疗决策中的作用
（1）子宫颈转化区的识别
子宫颈转化区（transformation zone, TZ）是宫颈HSIL镜下观察的重点，依据新鳞柱交接部（squamo-columnar junction, SCJ）及其可见性分为三种类型。1型转化区（TZ1）：SCJ位于子宫颈外口或子宫颈外部，完全可见；2型转化区（TZ2）：SCJ有部分位于子宫颈管内，但通过暴露后全部可见；3型转化区（TZ3）：SCJ位于子宫颈管内，仅部分可见或完全不可见。
（2）子宫颈高级别上皮内病变部位和范围的确定
阴道镜检查首要作用是明确病变部位并指导进行活检，首要观察宫颈，对高级别病变征象进行规范的阴道镜术语描述[12-13]，确定高级别病变的部位（转化区内/外）和病变所占的象限及面积，是否向宫颈管内延伸。此外，还要注意观察阴道壁，特别是穹隆部，以及外阴和肛周，这些部位也是HPV感染易导致病变的区域。活检时，在足够病理诊断的前提下，尽量微量取材，避免漏诊的同时，尽可能减少对患者的损伤，必要时做子宫颈管搔刮（endocervical curettage, ECC）。
2. 阴道镜检查在子宫颈高级别上皮内病变治疗后随访中的作用
宫颈HSIL 治疗后推荐采用细胞学及HPV联合筛查进行随访。对于存在高级别病变残留/复发高风险的患者，如锥切标本切缘阳性（尤其是内切缘阳性）、锥切后ECC阳性、锥切后细胞学或HPV阳性者，应转诊阴道镜，尤其是高龄（＞50岁）女性[14]。此时，阴道镜检查对宫颈管和阴道壁的全面评估显得尤为重要。
三、子宫颈高级别上皮内病变的治疗方法
子宫颈切除性治疗主要有（cold-knife conization, CKC）和子宫颈环形电切术（loop electrosurgical excision procedure, LEEP），二者疗效相当[15-16]，故选择两者均可。应按转化区的类型决定切除子宫颈的长度：TZ1型7~10 mm；TZ2型10~15 mm；TZ3型15~25mm。临床操作时，也应参考患者子宫颈长度等进行个体化的治疗[7]。
1. 子宫颈切除性治疗
子宫颈切除性治疗是诊断和治疗子宫颈癌前期病变及早期浸润癌的重要方法。切除范围包括病变在内的子宫颈外口、鳞柱交接部及子宫颈管内组织，其优势是可以保留标本进行组织学评价，明确病变的切缘状况。根据子宫颈锥切术的目的可分为诊断性锥切和治疗性锥切。子宫颈锥切术有以下方法：
（1）CKC
其优点在于可提供原始状态的标本，切缘无电热灼伤，不影响病理诊断。其不足是需要住院、麻醉、手术时间较长；术后出血较多、宫颈可有狭窄、粘连和机能不全等并发症。
（2）LEEP
WHO提出LEEP也称宫颈转化区大环切除术（large loop excision of the transformation zone, LLETZ）[18]。其优点是可在门诊实施、局部麻醉、操作简便、安全、并发症少，目前已成为应用最广泛的子宫颈锥切方法。其不足处主要为标本边缘的热损伤可能会影响组织学诊断。
（3）激光锥切术
现在国内均很少使用。子宫颈锥切术的手术指征参考《子宫颈锥形切除术操作规范》[19]，在此不再重复。
2. 消融治疗
消融治疗即物理治疗。对组织病理学诊断HSIL的患者进行消融治疗有严格的适应证，需慎重选择，适应证包括：①转化区和病灶完全可见；② 宫颈管内无组织学证实的高级别上皮内病变；③全部病变在可治疗范围内。常见的消融治疗方法有：冷冻治疗、激光治疗和电凝治疗等。消融治疗具有操作简便、无需麻醉或仅局部麻醉、治疗后恢复快等优势。但无法获取组织学标本，不能进行病理学评估。
四、子宫颈高级别上皮内病变的管理流程
1. HSIL的管理流程
（1）HSIL的处理原则
组织病理诊断HSIL（CIN2），HSIL（CIN3）以及AIS为临床治疗对象。HSIL的管理流程见图1。
1）子宫颈切除性治疗
关注微信